Smiley face

Какво представлява детска церебрална парализа (ДЦП)

 

 Диагнозата детска церебрална парализа представлява непрогресиращо поражение на развиващата се централна нервна система преди, по време, или няколко дни след раждането. Постепенното развитие и узряване на главния мозък и неговите компенсаторни функции благоприятстват постепенното подобрение на състоянието. От друга страна развитието на увредените мозъчни структури и системи възпрепятстват нормалното развитие, поради това може да се наблюдават различни променящи се синдроми на увреждане. Задръжните процеси затрудняват способността на мозъка да контролира мускулите и правилното телодържане. Без правилно подадени команди от  главния мозък децата имат трудности при заучаване на основни двигателни умения, като лазене, сядане, изправяне, или ходене. Поради това в бъдеще се проявяват двигателни нарушения обусловени от двигателния дефицит (фиг. 1). Освен нарушение на локомоцията (придвижването в пространството ) са възможни различни патологични прояви в зависимост от това кой участък на мозъка е засегнат от увредата. Възможни са нарушения във фина моторика, говор, хранене, зрение, умствен дефицит и познавателна способност, поведенчески нарушения, епилептични припадъци, разстройства от аутистичния спектър (фиг. 2). Всяко дете е различно и е засегнато в различна степен. Много често описаните проблеми са комбинирани. Те не идват от слабите мускули, говорни органи, или сензорни анализатори. Проблемите произлизат от увреждане на главния мозък.

 Фигура 2

 

 Кога и как се поставя диагноза детска церебрална парализа?

      За детска церебрална парализа говорим едва след 2 годишна възраст. До тогава мозъкът все още не е записал информацията за движенията и не можем да бъдем категорични, че става въпрос за церебрална парализа. Въпреки това симптомите и забавянето в развитието на детето се появяват още след шест месечна възраст.  Това обикновено се забелязва първо от родителите.  Най-честите симптоми са, когато бебето  не проследява с поглед , не реагира на дразнения от околната среда,  забелязва се лош контрол на главата, прекалено отпуснато тяло,  или пък прекалено стегнати крайници. Диагнозата се поставя, когато са на лице следните симптоми: отклонения в позиционната реактивност, запазване  на примитивни рефлекси и нарушена координация на движенията, подкрепени или не от резултатите на образната диагностика.

 

Каква е причината за церебрална парализа?

Детска церебрална парализа възниква в ранните етапи на мозъчното развитие под въздействие на различни етиологични фактори.  Най- обширни изменения в структурата на главния мозък се получават в 3-4-ия месец от ембрионалния период- периодът на най-интензивната диференциация на клетките на мозъка. Рисков фактор за церебрална парализа са недоносените бебета. При тях има риск от увреждане на мозъка, понеже не са съзрели достатъчно вътреутробно. Предпоставка за церебрална парализа има при деца, които са родени с асфиксия (нарушение на дишането), колкото по-дълго е продължило нарушението в дишането, толкова рискът е по-голям. Причина за церебрална парализа могат да бъдат дълговременни раждания, поради голям плод, стеснени родови канали, или пък преждевременните раждания могат да доведат до микрокръвоизлив, който засяга определени зони на мозъка. Подобни последствия могат да се появят при използването на форцепс при протрахирано раждане. Според някой статистики на всяко 50-то недоносено дете и на всяко 63-то дете родено с асфиксия се пада едно, което е с церебрална парализа. От 90 раждания с форцепс едно е с церебрална парализа.

Несъответствието в кръвните групи и Rh-несъвместимост между кръвта на майката и детето се проявява най-често с атетоза.

Причина за церебрална парализа могат да бъдат вирусни инфекции прекарани от майката по време на бременността.

При всяко раждане по нетрадиционен начин, бебето трябва да се наблюдава от специалист. Бебетата със забавяне на своето моторно развитие се нуждаят от всекидневни занимания и активиране на техните двигателни функции.

 

Клинична картина

-Нарушение на мускулния тонус (тонусът на мускулите в засегнатите части на тялото е променен)

-Слабост на мускулите и тяхната издръжливост, недобра физическа форма

-Церебралната парализа може да засегне различни части на тялото(фиг.3 )

                                                                                                                                            

Фигура 3

 

-Нормални и анормални двигателни модели (Децата с лека и умерена  церебрална парализа извършват повечето движения от ежедневния живот, но непохватно и с трудност. Ако се стараят те биха могли да усъвършенстват своите умения.)

-Загуба на селективност (Трудно успяват да извършат дадено движение, без да използват компенсаторни функции)

-Ко-контракция на агонисти и антагонисти (За да се извърши дадено движение мускулите, които го извършват трябва да се скъсят, а тези които се противопоставят на движението  да се удължат. При децата с церебрална парализа тази функция е засегната и затова не могат да се извършват плавно движенията.)

-Ограничена постурална способност (Нарушаване на равновесието)

-Костни и ставни деформации (Получават се, когато детето израства, когато е изградена патологична походка, или при неправилно позициониране в ежедневието)

-Изменена биомеханика- най-често се наблюдава промяна в мускулно-скелетната система, скъсяване на мускулите, гръбначни изкривявания (в резултат на неправилна стойка) и луксации (най-често луксации на тазобедрените стави, когато краката на детето постоянно са завъртяни навътре при неправилана походка, но може и при неправилно позициониране).

-Наличие на примитивни рефлекси: лабиринтно-тоничен рефлекс, симетричен шийно тоничен рефлекс, асиметричен шийно тоничен рефлекс, рефлекс на Моро (нормално тези рефекси изчезват след 3 месечна възрат, а при церебрална парализа могат да се запазят, което пречи на нормалното двигателно развитие (фиг.4)

                                                                                                                           

 Фигура 4

 

- Децата с церебрална парализа могат да имат увреждане в част на мозъка, която отговаря за интерпретирането на сензорна информация от сетивата за допир, позиция на тялото и движенията. В единия случай те могат да бъда хипер, а в в другия хипо сензитивни (чувствителни). Хипо чувствителните набавят твърде малко информация, когато докосват нещо, или когато бъдат докоснати. Малката информация, която получават води до затруднение при боравене с ръцете. При контакт на ходилата с повърхността тези деца не могат да усетят натиска, който тяхното тяло упражнява върху повърхността и по този начин по-трудно поддържат изправена позиция и губят равновесие.  Хипер чувствителните набавят прекалено много информация, поради тази причина докосването на предмети може да доведе до неприятни чувства. Така например те получават прекалено много информация, когато трябва да поемат тежеста на краката си (при изправяне), или когато поемат тежестта на ръцете си (при стоене на четири опори). Поради тази причина се чувстват некомфортно и избягват тези позиции.

 

 Видове церебрална парализа в зависимост от моторното увреждане

Спастична церебрална парализа- нарушение в пирамидния път (70- 80 процента от децата) – характеризира се с повишен мускулен тонус (мускулното напрежение е повишено, мускулите са стегнати).Балансът на мускулите сгъвачи (флексори) и разгъвачи (екстензори) е нарушен. Поради тази причина движенията се извършват със затруднение. Спастичността може да е в цялото тяло, в едната половина, в долни или горни крайници, или пък само в един крайник (фиг. 4). Спастично повишения мускулен тонус  е различен в различните части на тялото (силен, умерен, или лек спазъм), като се засилва при възбуда, болка, или страх. Факторите, които повишават тонуса са: използване на спастичен/повишен тонус и погрешни модели (грешни позиции заемани в ежедневието), липса на движение (дълго време прекарват в седнало положение), изправяне на тялото срещу гравитацията- колкото повече детето се опитва да се изправя (да се изправи срещу гравитацията, толкова повече усилия се изразходват и спастичността се повишава. Повтаряне на хипертонични движения през целия ден. Спастичността  я има още от самото раждане, въпреки, че не се забеязва преди около 4 месечна възраст. В ранна детска възраст спастичноста е по-слабо изразена. С напредване на възрастта спастичността става по-силно изразена и остава през целия му живот. Спастичността не може да изчезне, но може да се предодврати скъсяването на мускулите. Това се постига чрез: разтягане (стречинг) на скъсените мускули, по оперативен път (удължаване на сухожилията на скъсените мускули), или поставяне на ботокс. Спастичните мускули не са силни мускули. Те са силни само в определен обем, но в останалия обем на движение те са слаби.

Дискинетична церебрална парализа – нарушение в екстрапирамидния път (6 процента от децата)- Характеризира се с неволеви, разхвърляни движения, които се засилват при стрес, а намаляват, когато детето е в покой. Трябва да се тревожим, ако детето показва повтарящи се предпочитани позиции, които могат да доведат до получаване на контрактури. В клиничната картина преобладават хиперкинези с различен характер: атетоза, хорея, дистония. В протичането на хиперкинетичната  форма  тя често се трансформира и мени своя характер. Например атетозата се трансформира в хорея. Най-често промените настъпват между 7 до 9 годишна възраст.

Видове хиперкинези:

Атетоза - Характеризира с бавни, гърчещи, често повтарящи се движения. Най-много са засегнати пръстите, дланите, мускулите на лицето, езика и шията. Движенията в големите стави се контролират по-добре. Получават се странни гримаси на лицето които са бавни и продължителни. Движенията се извършват бавно и непохватно.

Хорея-  Детето е ту с хипо тонус, ту със хипер тонус, движи се постоянно. С пресилени движения най-вече в проксималните стави (големите стави). Успява със усилие да извършва целенасочени движения. Движенията са бързи и резки. Наблюдава се повишена физическа активност.

Дистония- периодични спазми. Внезапни, екстремни промени в тонуса водещи  до широк обхват движения, често в общи модели и често зависими от промяната на позицията на главата.  Когато се движи тонусът на мускулите е увеличен, когато е в покой мускулите са отпуснати (хипотонус).Например при опит за извършване на движение цялото тяло се изпъва/извива в дъга назад, когато е в покой тялото е отпуснато. Дистонията се характеризира с намалена активност. Когато се движи тонусът на мускулите се увеличава екстремно, което разсейва детето и то неможе да задържи вниманието си. За да се концентрира и да направи опит за насочено движение  трябва да е в удобна позиция, която поддържа тялото му без детето да полага усилия. Дистоничната форма е най-неблагоприятна за терапия. Наблюдава се продължително стоене в ненормална/екстремна поза, което води до скъсяване на мускулите и получаване на контрактури.

Атаксична или малкомозъчна церебрална парализа (6 процента от децата)- Характеризира се с мускулна хипотония (понижен мускулен тонус). Моделите на движение са примитивни. Проблеми с координацията, равновесието и фината моторика. По трудно успяват да боравят с предмети от ежедневния живот за разлика от децата с хорея. Наблюдава се тремор (треперене). Тонусът на мускулите не се регулира. Движенията са волеви, но некоординирани. Наблюдават се малки, некординирани движения напред и назад, по този начин детето се опитва да балансира. При системни занимания тези деца между 3 и 5 годишна възраст подпбряват възможноста си за ходене и извършване на целенасочени движения, въпреки, че координационните смущения перистират (продължават , не се лекуват). При около половината от децата с атаксия се установява тежък интелектуален дефицит.

Смсена церебрална парализа (10 процента от децата)- Наблюдават се комбинирани увреждания характерни за спастичната и дискинетичната церебрална парализа.

 

Грижи за деца с церебрална парализа

Проучвания показват, че последствията, които оставя парализата върху мозъка на детето се проявяват независимо от грижите, които се полагат за детето.  Въпреки това, колкото по-рано се започне работа с детето, толкова по-успешна би била терапията. Чрез правилни грижи за детето, би могло да се намалят последствията от парализата на мозъка. Целите на терапията се определят според степента и спецификата на увредата. Основните задачи, които се поставят при работата с церебрална парализа са:

  • Заучаване на ключови модели и стимулиране на двигателна активност, които да активират двигателното развитие на детето.
  • Заучаване на нови умения, които да са от полза  на детето в ежедневния му живот.
  • Нормализиране на  мускулния тонус и предпазване на детето от контрактури (ограничена подвижност в ставите). Разтягане за скъсените мускули- мускулите се поддържат разтегнати чрез поставяне в правилна позиция, или чрез активен стречинг.
  • Съблюдаване за правилна позиция на тялото, която ще предпази детето от скъсяване на мускулите,  гръбначни изкривявания и луксация  на тазобедрените стави (трайно разместване на главата на бедрената кост спрямо таза, получава се когато краката на детето постоянно са завъртяни навътре, най вече когато ходи, но може и при неправилно позициониране).
  • Изграждане на равновесни реакции- детето трябва да бъде стимулирано непрекъснато да запазва контрола на тялото си в пространството.
  • Социална адаптация и изграждане на подходяща среда според нуждите на детето
  • Мотивиране на родителите да участват активно в терапията

     Поради спецификата на диагнозата следва родителите  да са наясно със състоянието на тяхното дете. Колкото увредата е по-малка, толкова по-големи резултати могат да получат. Колкото повече работят със своето дете, толкова по-видими ще са резултатите. Важно е да се знае, че последиците, които оставя парализата в мозъка могат най-добре да се повлияят в най-ранна детска възраст, когато все още се оформя  двигателното и психологическото развитие. Децата трябва задължително да имат режим на работа и да изпълняват полезните за тях занимания всекидневно.