Smiley face

10 препоръки за ефективна рехабилитация на деца с церебрална парализа и сходни двигателни затруднения

    Рехабилитацията на деца с церебрална парализа и други сходни двигателни нарушения е различна от рехабилитацията на възрастни, или на деца, които са загубили функциите поради болест, или злополука, и там терапевтът трябва да възстанови умения, които са съществували преди болестта, или злополуката. Буквалното значение на думата рехабилитация означава комплекс от методи за  възстановяване нормалното състояние на пациента. Нормалното състояние, в случая,  на децата с детска церебрална парализа се определя от настъпилите промени в техния мозък и влиянието върху техния организъм . Техният мозък изпраща непрекъснато патологични (грешни) команди, които предизвикват незрелите двигателни модели и функционалната неопитност на децата. В практиката ние не възстановяваме, а развиваме потенциала на детето. Освен рехабилитация със специалист заниманията с детето трябва да продължават през целия ден. Това е така, защото заниманията със специалист не са достатъчни да противодействат за останалото време от деня, през което мозъкът задава грешни команди. Изграждането на двигателни умения и тяхното интегриране в ежедневието на детето е процес, който продължава през целия живот. Бих го сравнил с тренировъчния процес на професионалните спортисти. Когато постигнат желаните успехи тренировките на спортиста не приключват, а продължават през цялата му активна кариера. Те са главна част от неговия живот.

Описаните по- долу десет препоръки  трябва да бъдат неделима част от рехабилитацията на децата, за да може тя да бъде ефективна.  Принципите са фокусирани върху двигателното развитие на детето, което е в основата на развитието на неговия потенциал. Когато заниманията са подбрани и проведени по правилния начин, с нужния подход към конкретното дете,  резултатите няма да закъснеят.

 

10 препоръки за развитие на пълния двигателен потенциал на вашето дете

 

  1.  Подберете правилните упражнения за вашето дете.

Видовете упражнения се подбират спрямо възрастта и възможностите на детето.  Започваме от това какви са двигателните възможности на детето: контрол на главата, преобръщане, пълзене, сядане, клякане, ставане, баланс в седнало и в изправено положение, дейности в изправено положение, ходене, бягане.  Много  родители задават въпроса дали ще проходи детето и кога. За да се отговори на този въпрос  трябва да се има предвид тежестта на увредата, степента на участието на детето в рехабилитацията, съвместната работа с родителя, условията на домашната среда (дали тя стимулира, както неговите двигателни, така и неговите когнитивни умения). Трябва постепенно да усъвършенстваме отделните етапи от двигателното развитие, тъй като всеки следващ етап зависи от състоянието на мускулатурата, която се подготвя в предходния етап. Докато детето няма добър контрол на главата, докато детето не може да седи седнало, докато детето не може самичко да достига предмети, за да ги използва за oпора и да се изправи самостоятелно, то не би могло да се научи да ходи самостоятелно. Прибързаното  обучение в  ходене довежда до грешни модели на движение. На по-късен етап, вече научените модели на движение, трудно биха могли да се отстранят. Най-новите тенденции за работа потвърждават нуждата от аналитичен подход към всяко дете, а не общи препоръки за самата диагноза. В някой случаи пропускаме отделни етапи от двигателното развитието, за да изградим функционални умения, които ще му помагат в ежедневието. Нужно е клинично мислене за последствията от увредата и как тя ще се отрази на неговото развитие след няколко години.

  1. Стимулиране на двигателната активност

 Стимулирайки двигателната активност, детето започва да намира начини само да се предвижва в пространството, от там то изгражда двигателни умения, които управляват невропластичността( способност на мозъка за промяна и адаптация, спрямо изискванията на заобикалящата го среда). Трябва да направим така, че извършването на движения да стане необходимост за детето. За съжаление децата с мозъчни увреждания са лишени от възможността да бъдат нормални. След поставянето на диагнозата остават през по-голямата част  носени на ръце, или обездвижени в тяхното легло, стол, или шезлонг. По този начин децата са лишени от движение през първите години от техния живот, които са най-важните за формиране на ключови навици. Детето изгражда нови двигателни умения, когато се движи. В много чести случаи прекаленото обгрижване и изземане на основните двигателни нужди на детето пречат на развитието му. В началото всеки порив към двигателна активност, макар да не изпълнен по правилен начин, приемаме за правилен, за да не откажем детето. Като основно правило трябва да запомним да не забраняваме и да не ограничаваме. Нашата цел е да стимулираме любопитството, интереса и желанието на детето към двигателна активност. Децата най-много учат, когато нещо им е интересно. Желанието им да го достигнат, да го изучат, да го докоснат ги провокира към действие.

  1. Помагайте на детето да се справя с трудностите, не го лишавайте от тях.

Когато детето преодолява трудностите то става по-уверено в своите възможности. Важно е детето да се учи от естествените последствия. Дайте му възможност (още преди да е проходило), когато си играе на земята, или се опитва да се изправи на краката си, като се хваща за опора да пада колкото може повече. Колкото по-рано детето се научи как да пада, толкова по лесно ще може да преодолява трудностите и няма да го е страх да не се удари. Така то изгражда увереност и се научава да преценя само своите възможности. Нека детето е подготвено за това, че ще пада и да знае как да се защити. Освен, че у детето се отключват защитни реакции се стимулира развитието на вестибуларния апарат. Побутвайте го докато то си играе, изкарвайте го от равновесие, когато пълзи, седи, или стои изправено. Естествено в този период родителите трябва да сложат килим, мокет, или твърди подложки. Когато настилката е подходяща детето няма да се нарани. Пълзенето, лазенето, стабилният седеж и стоеж са основните елементи, които определят двигателното развитие. За заучаването им са  нужни много търпение и ежедневно практикуване докато детето свикне да ги изпълнява самостоятелно. Децата с церебрална парализа и сходни двигателни затруднения, не разбират нашите мотиви, защо ги караме да правят тези трудни за тях неща. Много от децата не биха се справили самички и ще предпочетат да не правят трудните за тях неща. Родителите ежедневно трябва да помагат и да не се отказват. Когато детето израства в стимулираща среда то започва да изгражда навици на дисциплина, концентрация и упоритост. Помощта постепенно трябва да намалява и да се превръща в асистиране. Колкото по-добре започва да се справя детето, толкова асистирането започва да намалява. Не бива да се изискват бързи резултати. Децата трябва да се стимулират постепенно стъпка по стъпка много бавно, за да осъзнаят правилните движенията на тяхното тяло.

  1.  Подбирайте правилни  позиции, когато детето бодърства и по време на сън. Насърчавайте детето да изгради навици за правилна позиция на тялото.

Добрата работа в дома върви ръка за ръка с добрата работа при рехабилитатора, а от там идват и добрите резултати. Много важно е с родителя да се обсъждат начините по които детето да развива своята двигателна активност, както и позициите в които то трябва да стои и тези, които трябва да се избягват. Когато детето придобие навик за стоене в грешна позиция се отучва изключително трудно от нея. За да се научи детето да стои в подходяща за него позиция е нужно постоянно да бъде насърчавано и коригирано. Нужно е да бъдат изградени навици. Всяко дете е различно и разполага с различни възможности да разбере какво се изисква от него. Колкото по-голям интелектуален дефицит има детето, толкова по-трудно се постигат набелязаните цели. Нужно е постоянно да се активират нужните умения, защото мозъкът записва актуалната информация, която му се подава. Ако детето стои повече време в неправилна позиция то тя ще стане обичайна за него. Ако равновесните реакции не се стимулират постоянно то никога не би проходило, защото неговите двигателни навици не позволяват изграждането на желания от нас модел. Нужно е родителите да знаят, че понякога определен дефицит много трудно се наваксва независимо от усилията, които полагат. Особено внимание терапевтите трябва да отделят, както на бащата и майката, така и  на бабите и дядовците, които трябва да са запознати с това, което трябва и не трябва да прави детето през деня.

  1. Подготовка на мускулатурата за извършване на функционални движения.

Отработването на отделни движения, релаксирането на определени мускулни групи и засилването на техните антагонисти(мускулите, които извършват противоположното движение) спомагат за заучаване на цялостните модели на движение. Всеки специалист трябва да има аналитичен подход, за да може да прецени, според нуждите на детето, с кои техники и упражнения да подготви мускулатурата, за да може да отговаря за нуждите на цялостния модел на движение. Пасивният и активен стречинг (разтягане), улесняването на движенията с различни похвати, активирането на отделни чати на тялото, преди да се включат в общия модел на движение, подпомагат вработването на мускулите и улесняват извършването на исканите от нас движения.

  1. Отделяйте повече внимание на главата,шията, раменния пояс и таза. Винаги започвайте комплекса от упражнения с тези, които детето извършва по-лесно.

Много често терапевтите и родителите се фокусират върху тези части, които изглеждат най-неподвижни и най-засегнати(горни и долни крайници). Това е голяма грешка , тъй като движенията на засегнатите части не биха могли да се подобрят ако нямаме правилно функциониране на шията и торса. Най-добре е да започнем първо с мускулните групи, които изглеждат най-малко засегнати и постепенно да се премине към местата с най-видимите ограничения. Започваме от шията, мускулите на трупа, раменете, а след това мускулите на мишницата, предмишницата, китката и пръстите. Преди да започнем да работим с долните крайници трябва да отделим внимание на мускулите на гърба, коремните мускули и мускулите около таза. Ако детето има по-голям проблем с долните крайници, много често се наблюдава неглижиране на горната част на тялото. Дори когато детето няма видими проблеми с горната част на тялото те се образуват вторично и се изграждат патологични модели на движение.

  1. Включете упражнения за равновесие и контрол на тялото.

Равновесните реакции могат да се тренират от различни изходни позиции(в зависимост възможностите на детето). За целта могат да се използват уреди ( босу топка, фитбол топка, терапевтична топка „фъстък“, меки модули, различни предмети, които осигуряват стабилна и нестабилна опора,  и д.р.) Равновесието може да се тренира също с побутване, стоене на един крак, както и чрез упражнения с промяна на ускорението. Децата с церебрална парализа и сходни двигателни затруднения  нямат усещане за ускорение. Когато трябва рязко да спрат, или ако рязко се наклони тялото им на една страна те падат. Вестибуларният апарат на тези деца не е подготвен за бърза промяна на позицията на тялото и промяна на скоростта. При тях придвижването в пространството обикновено става по един и същ заучен модел. Ние трябва да направим така, че движенията да се извършват по различен начин. Така мозъка получава повече двигателни стимули от външната среда и неговите функции се разширяват. За да може детето да се чувства сигурно и да не го е страх неговия вестибуларен апарат трябва да е „задоволен от подходящи двигателни стимули“. По този начин детето може да усъвършенства неговите умения и да изгради нови такива.

  1. Превенция на контрактури.

Не трябва да се пропуска процесът на наблюдение и идентифициране на ранни индикатори за проблеми в опорно-двигателния апарат (луксация на тазобедрена става, гръбначни изкривявания, скъсяване на мускулите и др.) Нужно е предотвратяването на последващи ортопедични пробеми на опорно-двигателния апарат и последващи операции. Въпреки превенцията при някой деца се получават контрактури (ограничена ставна подвижност свързана с патологични изменения на тъканите около ставите), които могат да прогресират и да навредят на по-нататъшното развитие на детето. Най-честата причина за получаване на контрактури са патологичните (неправилните) позиции, които заема детето през по-голямата част от деня и патологичната (неправилната) походка. Ботоксът е ефективно средство за отпускане на спастичната мускулатура преди да са се формирали контрактури. Ако са се формирали контрактури ботоксът не може да ги повлияе. Нужна е много добра преценка от мултидисциплинарен екип (специалисти с опит в работата с деца с неврологични увреждания), който включва ортопед, рехабилитатор и невролог, за това какви ще бъдат последствията от контрактурата. Дали трябва да се направи операция, или е по-добре да не се прибягва до такава.

  1. Адаптирайте домашната среда и използване на помощни средства.

Правилното приспособяване на вашия дом към нуждите на детето, ще му помогне да се справя с дейности, с които не би могло. Както споменах по-горе в статията са нужни килими, за да може детето да не се удря, когато пада. Стабилните мебели, които са с подходяща височина, биха могли да помогнат на детето да се опитва да се изправя самичко. Рампите и парапетите ще му помогнат за неговото придвижване. Шведската стена и твърдата постелка са задължителен аксесоар, за да може детето да изпълнява зададената програма от рехабилитатора.

За да се осигури поддържане на мускула в разтегнато състояние (при деца със спастична форма) се използват различни видове шини.

За да бъде подходяща позицията на детето през деня се изискват специално направени приспособления(столове, вертикализатори, масички, меки модули и д.р.) Това са само няколко примера, които зависят от възможностите на детето, но има много други приспособления, които биха могли да помогнат на детето да бъде до известна степен самостоятелно.

При някой деца правилното използване на подходящи помощни средства за прохождане (проходилки, канадки, бастуни) е етап който не трябва да се пропуска, за да могат те да изградят нужните умения за самостоятелно прохождане. При други използването на помощни средства за ходене, би забавило изграждането на равновесни реакции и самостоятелното прохождане. При трети използването на помощни средства  е единственият начин да се придвижват изправени.  

   10. Работа със специалисти фокусирани върху работата с деца с церебрална парализа и сходни двигателни затруднения.

Терапевтите, които могат да бъдат тясно специализирани в работата с деца с  церебрална парализа и сходни двигателни затруднения могат да бъдат кинезитерапевти, рехабилитатори, лекари по физикална медицина, невролози, ортопеди и ерготерапевти.  Всеки от изброените специалисти може да бъде компетентен в практикуваната от него област. Указанията към родителя за децата в различните възрасти и с различни форми на увреда са различни, както упражненията и целите. Терапевтът може да обясни по-конкретно на кой етап от развитието е детето и на кои упражнения трябва да се набляга. Трябва да се дадат указания на родителя, какво трябва и какво не трябва да се прави в ежедневието. Специалистите трябва да помагат на родителя с насоки за адаптирането на домашната среда и определянето на нужни и ненужни помощни средства. Родителите трябва да знаят какво могат да очакват за в бъдеще и кои са уменията, които тяхното дете би могло да изгради и които не би могло. Специалистите не могат да бъдат категорични във функционалната си оценка. За да може да се направи реална оценка на състоянието на детето то трябва да се проследява във времето, както по време на заниманията с рехабилитатор така и в домашна среда (какво детето може и какво не може да прави). За да може рехабилитацията да бъде ефективна, родителите трябва да бъдат адекватно информирани, какво биха могли да очакват в бъдеще. Нужно е постоянно проследяване и обсъждане, както на двигателното, така и на психическото развитие на детето и неговото вписване в обществото. Нужно е  родителите и специалистите заедно да поставят както дългосрочни цели така и кратки цели, които са по-лесно постижими и водят към главната цел.

Фибротомия по метода на Улзибат

 

Автор: Мария Начева

               В последните години фибротомията по метода на Улзибат набра голяма популярност сред родителите на деца с церебрална парализа у нас и доста българчета бяха подложени на тази интервенция, извършвана в чужбина. Интересът към  сравнително новата за нас методика е голям, а информацията - оскъдна.

 

За кого е подходяща процедурата?

                Фибротомията по метода на Улзибат се прилага при деца със спастична церебрална парализа, навършили 3г.в.

 При тази форма на ДЦП част от мускулите са спастични, скъсени и не работят правилно. В резултат на което част от мускулните влакна се променят - фиброзират, получават се контрактури, които освен че затрудняват и ограничават движението, често причиняват и болка. Освен, че спастичните мускули не работят ефективно, мускулите които им противодействат (мускули антагонисти) отслабват и също не действат.

Като последица на по-късен етап могат да се появят деформации на кости и стави, изкривявания на гръбначния стълб и т.н.

 

Какво представлява процедурата?

                Разработена от Проф.Улзибат, фибротомията представлява оперативна техника при която се срязват патологичните фиброзни изменения на мускулите предизвикващи контрактури и болка при децата с ДЦП.

Спада към миниинванзивните хирургични методи - не се правят оперативни разрези, а се използва специално разработен за целта скалпел с който се извършва нещо като убождане. Практикува се от 25г. в клиниката по реабитология в гр. Тула, Русия. Мобилен екип на хирурзи от клиниката (екипа на Д-р Александър Назаркин) периодично посещава и други държави, в които извършва процедурата (тъй като е патентована, се практикува само от лекари от тази болница). За нас най-близката дестинация е гр.Чуприя, Сърбия, на 250км. от София.

Предимства:

- въздейства се само върху фиброзиралите мускулни влакна, върху контрактурите с минимално травмиране на други тъкани.

- при една процедура може да се въздейства на 12 - 16 мускула по цялото тяло.

- времетраенето за извършване на процедурата е около 15 - 20 мин. Следователно и анестезията е краткотрайна, което е от значение за децата с неврологични проблеми.

- болничния престой е еднодневен, периода на домашно възстановяване е 2 - 3 дни.

- няма следоперативна имобилизация, което предотвратява хипотрофии и атрофии на мускулите, които се получават след дълго обездвижване.

-     следоперативния режим е облекчен и лесен за изпълнение - детето може да извършва свободни движения, като ограничението е да не се вертикализира за период от 14 - 20 дни. След което постепенно се възстановява нормалния двигателен режим и дейностите от ежедневието. Поетапно и постепенно се въвеждат рехабилитационни процедури, имащи важна роля в запазване на ефекта и подобряване на двигателните умения.

Какви са очакваните резултати?

Преди:                                                                          

  След: 

Преди:                                    След: 

 

Преди:         След: