Какво е брахиалният плексус?
Брахиалният плексус е мрежа от нервни корени, които са разположени в областта на шията и инервират ръката. Той се образува от предните корени на 5–8-ми шиен и 1-ви гръден нерв (C5 – TH1). Нервите на брахиалния сплит отговарят за двигателната функция на шийните мускули, гръдните и гръбните мускули, мускулите на рамения пояс, ръката, дланта и пръстите. Те са отговорни и за сетивността.
Говорим за увреждане на брахиалния сплит когато тези нерви са разтегнати, компресирани или разкъсани. Причините за това състояние може да бъдат инциденти (катастрофи, спортни травми и др.) и травматични раждания.
Увреждането на брахиалния плексус по време на раждане, така наречената акушерска пареза, засяга около 3 на 1000 живородени деца. Тази травма се предизвиква най-често при естествено раждане, но е възможна и при секцио. Причините за акушерска пареза може да бъдат едър плод, продължително раждане, тесни родови пътища, затлъстяване или диабет на майката и други.
Видове увреждания на брахиалния плексус по Narakas Classification
Narakas Classification е най-разпространената класификация за оценяване на увреждания на брахиалния плексус. Използва се през първите два месеца след раждането.
Наракас класификация
Синдромът на Хорнър представлява увреждане на симпатиковите нервни влакна, инервиращи окото, и се характеризира с птоза (спадане на горния клепач), миоза (свиване на зеницата на окото), субективен енофталм (хлътване на очния булб). Наблюдава се едностранно в засегнатата страна.
Синдром на Хорнър
Други тестове за оценяване на степента на увреждане включват Gilbert Classification за оценяване на подвижността на рамото и лакътя, Raimondi Classification за функционалността на ръката, Toronto Score, Mallet Classification и ММТ.
Степени на увреждане на брахиалния плексус:
I степен (Невропраксия) – Най-леката степен, при която няма увреда на нервните влакна, но се нарушава нервната проводимост за кратък период от време.
II степен (Аксонотмезис) – Има прекъсване на аксоните, но е запазена обвивката на нерва.
III степен (Невротмезис) – Налице е пълно разкъсване на нервите.
Как може да разберете дали детето е с акушерска пареза?
Акушерската пареза e видима и може да се диагностицира веднага след раждането, но за жалост при повечето случаи тя не присъства в епикризата на детето при изписване. Това е пропуск в нашата здравна система, затова съветваме всички родители да се информират за възможни усложнения и да изискват информация от специалистите още преди изписването.
При акушерската пареза ръката на детето виси до тялото и не се набюдава движение (или има минимално движение при по-леките случаи). Тургорът на кожата е променен, детето не реагира на дразнения. В засегнатата страна липсват рефлекс на Моро, хватателен (палмарен) рефлекс, шийно-тоничен рефлекс и други вродени рефлекси. Диагнозата при всички форми се базира на клинично изследване, ЕМГ, ЯМР и компютърна томография.
Рефлекс на Моро
Хватателен рефлекс
При някои деца се наблюдава и тортиколис поради затрудненото обръщане на главата към засегнатата страна.
Тортиколис – състояние, при което се скъсява най-големият шиен мускул
(m.sternocleidomastoideus)
В зависимост от степента и нивото на увреждане, ръката на детето заема различна позиция. При някои деца тя е прибрана към тялото и е вътрешно ротирана, китката и пръстите са във флексия, така наречената „деформация на сервитьорски бакшиш“. При други се наблюдава флексия в лакътя и „ръка тип граблива птица“. При всяко дете клиничната картина е различна, в зависимост от мястото и степента на увреждане. Следователно не бива да се сравняват децата с увреждане на брахиалния сплит – всеки случай е индивидуален и периодът на възстанояване е различен. При по-леките случаи още първите месеци се вижда голям напредък, докато при по-тежките увреждания възтановителният период е по-бавен и изисква повече време и търпение.
Деформация на сервитьорски бакшиш
При някои се нагала и хирургична намеса. Ако до третия месец след увреждането няма подобрение в движенията на ръката и ако не се появява флексията на лакътя е задължително да се прецени от страна на хирург дали се налага операция. Хирургията за възстановяване на нервите на брахиалния сплит обикновено трябва да се извършва до шестия месец за по-добри резултати. Операция може да се наложи и на по-късна възраст заради появата на вторични проблеми като дисплазия на лопатката, контрактири, луксация на рамената става, деформации на ръката и други.
Кога трябва да започне рехабилитацията?
Новородените с акушерска пареза трябва да започнат рехабилитация възможно най-рано след изписването. Някои специалисти все още препоръчват да се изчаква 20 дена след раждането, но съвременните методи показват, че не бива да се отлага, защото регенерацията започва около четвъртия ден след увреждането. Също така, миелинизацията и възстановяването на аксонните разклонения са най-интензивни веднага след раждането до първата година, и частично продължават възтановяването си до петгодишна възраст.
Регенерацията е процес на възстановяване на увредените части на нерва, на молекулярно ниво. Тя започва около 4-тия ден след травмата, най-засилена е около 30-тия ден и завършва след около 80-100 дена. Има няколко критерии, при които регенерацията на нерва не е възможна: когато има повече от 3 мм разстояние между двата края на разкъсания нерв, когато не е здраво ядрото на неврона, както и ако двата края на нерва не са в една линия, тоест има отклонение.
SMaRT терапия при акушерска пареза
SMаRT терапията е съвременна терапия включваща:
Sensory – Сензорна терапия (вестибуларно, визуално, тактилно, проприоцептивно).
Motor – Двигателна терапия, съобразена с възрастта и възможностите на детето.
Activity – Важно е активното участие на детето по време на упражненията. Взимат се предвид дейностите, които то иска да изпълнява.
Repertoire – Наборът от умения при всяко дете е различен. В терапията оценяваме какъв е репертоарът, какво може да добавим или променим в него.
Therapy – Терапия, съобразена със състоянието и възможностите на детето. Фокусираме се върху това какво може да променим с терапията.
Смарт терапията е фокусирана не само върху засегнатата ръка, a върху цялостното развитие на детето.
Какво прилагме ние в терапията?
Терапията включва обучение на родителя как да позиционира правилно своето кърмаче, как да го преоблича, носи и кърми. Прилагаме персонализирани пасивно-активни упражнения, съобразявайки се с физиологичните обеми на движение. Използваме сензо-моторни активности под формата на игра, за да може детето да е мотивирано и да изпълнява упражненията с желание. Прилагаме стречинг на мускулите и сухожилята, които са скъсени. Използваме тактилни, проприоцептивни, визуални и вестибуларни дразнения за да стимулираме сетивността на ръката. Използваме лимфен масаж вместо класическия. Важно е комплексната грижа и проследяването на детето от страна на детски рехабилитатор, хирург на ръка, ортопед, невролог, педиатър, ерготерапевт, в повечето случаи се вкючва психолог и логопед.
Текстът има информативен характер и не замества консултация със специалист.
Кабинет за рехабилитация „Развитие потенциала на детето“, град Пловдив предоставя специализирана рехабилитация на деца с церебрална парализа, акушерска пареза, недоносени бебета, деца с неврологични заболявания и увреждания и с трудности в двигателното си развитие. Ако можем да бъдем полезни на вас и вашето дете, не се колебайте да се свържете с нас за консултация или съвет на 0898 436 812.
Автор: Шенгюл Хасан, рехабилитатор, сертифициран SMaRT терапевт