Бихме искали да обърнем внимание на една важна част от пълноценното развитие на бебетата: времето по корем, познато също като tummy time.

Защо е важно времето по корем?

✓ В тази позиция се засилват мускулите на шията и гърба.

✓ Това е позицията, от която бебето постепенно ще се опитва да лази и да достига различни обекти. Това ще помогне то да развие представа за совето тяло и за това как да се позиционира и движи в пространството.

✓ Позицията помага за емоционалното и сензорното развитие.

✓ Бебето вижда околната среда от различна гледна точка.

✓ Помага за интегрирането на някои от примитивните рефлекси (рефлекс на Моро, шийно-тоничен симетричен и асиметричен рефлекс), което е важно за развитието на мозъка.

Кога да поставяме бебето по корем?

Преди да поставите детето по корем се уверете, че то не е гладно или уморено. Изчаквайте около час след храненето. Колкото по-рано започнете да слагате бебето по корем, толкова по-добре е за неговото развитие. В първите седмици след раждането времето може да бъде кратко – по 1-2 минути след всяка смяна на пелената. Времето се увеличава постепенно, като на 4-5 месечна възраст е препоръчително да прекарва минимум 2 часа на ден в тази позиция.

Връзката родител-дете и занимания докато бебето е по корем

Когато детето е по корем, може да легнете срещу него, като му говорите или пеете песнички – освен физическото и умственото развитие, това засилва връзката ви с детето, защото заедно опознавате света. Към 4-тия месец може да поставите бебето пред огледало. Също така може да поставяте играчките на различни разстояния, за да подпомогнете понятието за разстояние и ориентацията в пространството (например колко да протегне ръка, за да достигне дадения предмет).

Безопасност докато бебето е по корем

Родителите често се притесняват, че бебето може да се задуши, когато е по корем. Това няма как да се случи, защото детето ако остане без въздух ще си обърне главата рефлекторно настрани. За да бъде времето по корем безопасно, не трябва да има чаршафи или възглавници, които да пречат вдигането на главичката и предвижването напред. Най-добре е бебето да бъде на земята на постелка.

Алтернативи за деца с рефлукс

Някои бебета имат рефлукс и позицията по корем не е удобна за тях, но това не бива да ви обезкуражава. По-доу ще откриете алтернативни позиции, които са подходящи за бебета с рефлукс и за родители, които се притесняват да слагат бебетата си по корем.

Алтернативни позиции за време по корем: 

Текстът има информативен характер и не замества консултация със специалист.

Кабинет за рехабилитация „Развитие потенциала на детето“, град Пловдив предоставя специализирана рехабилитация на деца с церебрална парализа, тортиколис, акушерска пареза, недоносени бебета, деца с неврологични заболявания и увреждания и с трудности в двигателното си развитие. Ако можем да бъдем полезни на вас и вашето дете, не се колебайте да се свържете с нас за консултация или съвет на +359 898 436 812.

Тортиколисът се явява най-често в резултат на дисбаланс в хармоничната работа на двата мускула, които се простират от двете страни на шията – Sternocleidomastoidei (SCM), дължащ се на патологични, структурни, или тонусни промени в един от тях.

Изкривяването на шията при вродения тортиколис най-често се забелязва след раждането. Главата е наклонена към страната на увредения мускул, а лицето към противоположната.

Левостранен тортиколис

Наблюдават се следните симптоми:

• Бебето накланя или обръща главата си само на едната страна;
• Бебето се опитва да се храни повече на една страна;
• През първите няколко седмици може да се напипа мека бучка или уплътнение в засегнатия мускул на шията. Тази бучка не е болезнена и постепенно изчезва до около 6-месечна възраст;
• Наблюдава се асиметрия във формата на главата и/или лицето;
• В някои случаи рамото от засегнатата страна е повдигнато.

Тортиколис е една от най-често срещаните патологии при бебетата, на трето място след луксация на тазобедрената става и криви ходила (pes equinovarus).

Етиология

Тортиколисът може да бъде причинен от:

• Травма по време на раждане, която причинява мускулна фиброза и скъсяване на мускула;
• Неудобно положение на плода в утробата на майката;
• Увреждане на централната нервна система, например при деца с ДЦП (централен тортиколис);
• Функционален блокаж на ставите на главата (атканто-окципитална и атланто-епистрофеална става), настъпил по време на раждането;
• Вторична деструкция на мускулни и нервни влакна. В този случай засегнатият мускул SCM преминава в хипофункция.  

Клинична картина

При всяко дете клиничната картина е различна. В някои случаи има леко ограничение в движенията на главата, докато при други патологията ограничава напълно движенията на главата в противоположната посока. Опитите за завъртане на главата в правилната позиция често карат бебето да плаче и му причиняват болка.

Десностранен тортиколис

Изход от заболяването

Когато се диагностицират навреме и се прилага правилна терапия, 80% от децата се възстановяват напълно, без да изпитат дългосрочните ефекти на тортиколис.

Тортиколисът може да доведе до:

• Фиброза на цервикалната мускулатура с прогресивно ограничаване на движението на главата; 
• Асиметрия на черепа и лицето (плагиоцефалия);
• Компенсаторна сколиоза, която се влошава с възрастта.

Насоки за родители

✓ Когато бебето се носи на ръце, неговата глава трябва да бъде подкрепена така, че да не виси и да бъде коригирана в правилна позиция.

✓ Важно е да се осигурят условия, в които детето да се обръща активно към засегнатата страна. За целта може да поставяте играчките и да стимулирате детето от страната на скъсения мускул.

✓ Кошарата на детето трябва да се нагласи така, че лицето му да може да бъде обънато към страната на скъсения мускул. Когато слагате бебето да спи, може да го поставяте по гръб с лице към стената. Тъй като бебетата предпочитат да гледат към стаята, то активно ще се опитва да се обръща, което ще разтяга свитите мускули на врата.

Левостранен тортиколис

✓ Когато лежи на страната на скъсения мускул, под главата трябва да има възглавница. Когато е на предпочитаната страна не се използва възглавница.

Десностранен тортиколис

✓ При хранене, може да предлагате шишето или гърдата по начин, който насърчава бебето да се обръща към засегнатата страна.

✓ Когато носите детето в странична позиция на засегнатата страна, може да разтягате скъсения SCM мускул с ръката, която е поставена под главата му.

Кога започваме терапия при тортиколис и какво да очакваме от консултацията с детски рехабилитатор?

Препоръчително е терапията да започне веднага след поставяне на диагнозата. По време на консултация с детски рехабилитатор се дават насоки на родителите как да позиционират детето и се изготвя комплекс от терапевтични упражнения. Колкото по-рано се започне правилна терапия, толкова по-лесно се повлиява тортиколиса.

Комплексът от упражнения се изготвя съобразно възрастта на детето и неговите възможности, като на първо място целта ни е да не задълбочим патологията. Най-добре е да се стимулира активното участие на детето, като го караме да проследява предмети, да се обръща към звук или да играе с играчки в желаната от нас посока и позиция.

Предлагаме на детето дейности, които ще активират работата на мускула от противоположната страна на скъсения SCM.

Тренировъчната програма трябва да продължи докато се постигне желаната корекция, като честотата на упражненията се определя в зависимост от нуждите на конкретното състояние.

Ако сме започнали рехабилитация в първите месеци след раждането, се получава видимо подобрение когато бебето лежи по гръб. В този начален етап често срещана грешка е да се прекрати терапията, защото бебето започва да стои видимо по-симетрично. Но когато бебето започне да сяда, родителите отново виждат, че главата се накланя настрани. Прекратяването на упражненията без да сме постигнали желаната корекция причинява проблеми.

Ако патологията не може да се повлияе въпреки правилното позициониране и спазване на редовната домашна програма за упражнения, при бебета на възраст над 4 месеца се използва мека яка за врата или регулируема възглавница за опора на врата (pillow for torticollis).

Хирургична интервенция

Хирургичната интервенция трябва да се избягва в ранна детска възраст и в период на прохождане. Оперативната намеса дава добри резултати, осигурявайки удължаване на засегнатия шиен мускул.

Текстът има информативен характер и не замества консултация със специалист.

Кабинет за рехабилитация „Развитие потенциала на детето“, град Пловдив предоставя специализирана рехабилитация на деца с церебрална парализа, тортиколис, акушерска пареза, недоносени бебета, деца с неврологични заболявания и увреждания и с трудности в двигателното си развитие. Ако можем да бъдем полезни на вас и вашето дете, не се колебайте да се свържете с нас за консултация или съвет на 0898 436 812.

Автор: Христо Спасов, магистър-кинезитерапевт, сертифициран Бобат терапевт

В нашата практика прекарваме голяма част от ежедневието си с недоносени бебета. През първите месеци от техния живот вероятността от изоставане в двигателното им развитие е голяма. По-късно от другите бебета повдигат своята глава, играят с ръцете си, сядат, стават и прохождат. Специализираните упражнения, масажът и ключовите позиции, които са част от терапията, помагат на недоносените по-лесно да организират своите движения. Повечето недоносени бебета се повлияват много добре от тази специализирана помощ, като при някои напредъкът е по-бавен, а други бързо наваксват своето двигателно развитие.

Някои недоносени бебетата се диагностицират с церебрална парализа – въпреки терапията, за в бъдеще те ще имат двигателни дефицити изразени в различна степен. Освен това преждевременно родените деца могат да покажат изоставане в познавателните си умения и общуването на по-късен етап от живота си. Двигателното развитие е в основата на всички последващи умения на детето, затова ранната рехабилитация на недоносените е особено важна, за да се избегне или намали степента на евентуално изоставане на по-късен етап.

Недоносените бебета трябва да се проследяват от рехабилитатор
с опит в детската неврохабилитация възможно най-рано след
изписването, защото не винаги през първата година може да се установи
дали детето ще има изоставане в по-нататъшното си развитие.

В този дух споделяме с вас полезна информация и съвети, които да ви насочат в грижите за двигателното развитие на вашето дете.

Кои бебета се определят като недоносени?

Недоносените деца са тези, родени преди края на 37-ма седмица от бременността (гестационна седмица) или с тегло под 2,5 кг. Степените на недоносеност се определят като:

• Екстремна недоносеност – по-малко от 28 седмици
• Висока недоносеност – от 28 до по-малко от 32 седмици
• Умерена недоносеност – от 32 до 37 седмици

Недоносените бебета се класифицират и според теглото при раждане:

• Бебе с ниско тегло– под 2500 гр.
• Бебе с много ниско тегло – под 1500 гр.
• Бебе с изключително ниско тегло – под 1000 гр.

Какви са възможните мозъчни усложнения и
рискове от усложнения при недоносените бебета?

Колкото по-недоносено е едно бебе, толкова по-незрели са всички негови органи и системи. При тези деца мозъчните структури са недоразвити и по-лесно раними, следователно рискът от неврологични проблеми е по-висок. Някои се проявяват с раждането, а в други случаи трябва да мине време, за да се установи проблема. 

Възможните церебрални усложнения включват мозъчни кръвоизливи (интравентрикуларни кръвоизливи, ИВК), образуване на кисти (перивентрикулна левкомалация, ПВЛ), хидроцефалия и епилепсия. Преждевременно родените са с повишен риск от развитие на церебрална парализа, дислексия, хиперактивност, дефицит на вниманието, трудности с концентрацията и други когнитивни проблеми.

Как да стимулираме двигателното
развитие в първите месеци след раждането? 

Колкото по-кратък е престоят в кувьоза, толкова по-добре е за бебето, тъй като условията в кувьоза са доста по-различни от тези в майчината утроба. Детето се излага на изкуствена светлина и високочестотни шумове на апаратите. Детето лежи по гръб с изпънати крайници, без да може да поддържа симетрична позиция на тялото си. Докато е в кувьоза е добре то да се поставя в по-свита позиция и да се осигури среда максимално близка до тази в утробата на майката, с минимални външни стимули.

След престоя в кувьоза, недоносеното бебе трябва да будува както по гръб, така и настрани и по корем, като по няколко пъти на ден се сменя позицията на тялото. В този ранен етап от двигателното развитие е много важно да обучим родителите в какво положение трябва да носят децата, в какви позиции да ги поставят през деня и как да адаптират пространството спрямо нуждите на недоносеното. Когато е по гръб е препоръчително детето да се поставя в ембрионална позиция „тип гнездо“. Това позициониране се използва в отделението по неонатология и вкъщи до възраст 3,5-4 месеца, когато бебето започва да се опитва само да се обръща настрани.

Позициониране „тип гнездо“
източник: Neonatal Nursing: A Global Perspective

Когато държим кърмачето на ръце, то трябва да е свито и да усеща опора по цялото тяло, подобно на позицията в майчината утроба. Когато е по корем може да се използва фитбол топка, която прави по-лесно повдигането на главата. Постепенно времето по корем трябва да се увеличава, като след третия месец то трябва да е преобладаващо докато бебето е будно.

Масажът и гимнастиката са изключително важни за ранното детско развитие на всички бебета, особено за недоносените, независимо дали те имат двигателно изоставане. Това са добри средства за изграждане на стабилна връзка между майката и детето, тъй като във времето, прекарано в интензивното отделение те са били разделени.

Движенията по време на масажа трябва да са много нежни, плавни и внимателни. Добре е през цялото време майката да говори на своето кърмаче – да му пее, да му разказва приказки, да му разказва за тяхното семейство. Това подпомага както двигателното, така и емоционалното развитие на детето.

Масаж на бебе

Гимнастиката при недоносените бебета е също изключително важна, като за всяко дете се правят специализирани упражнения, в зависимост от етапа му на развитие. Работата с недоносените бебета трябва да е много внимателна и те трябва да бъдат спокойни и в постоянен контакт с терапевта. Да се научат да правят нещата, в които изостават по естествен начин, без натискане, без плач, без несъобразени за техните възможности упражнения.

Кога да посетим детски рехабилитатор и
какво да очакваме от консултацията?

Не е нужно родителите да бъдат насочени от педиатър или невролог, нито да чакат детето да достигне определено тегло, за да посетят рехабилитатор. Грижите от рехабилитатор започват след изписване от неонатология. Когато бебетата са готови изписване, родителите трябва да бъдат запознати с етапите на развитие и за спецификите при недоносените. Първата година от раждането е най-важният етап от развитието на бебетата. Започвайки рехабилитация преди първата година и особено в първите три месеца, когато пластичността на мозъка е най-висока, ние най-пълноценно стимулираме двигателното развитие и нормализираме мускулния тонус.

По време на консултация изследваме и оценяваме функционалното състояние на недоносеното дете и изготвяме специализирана програма. Също така даваме препоръки на родителите за специфичните грижи, които трябва да полагат у дома – как да стимулират бебето по подходящ начин, какви игри са подходящи за развиване на зрителния контакт, тактилността и общуването. Съветваме родителите как да изградят двигателен режим, за да бъде детето подготвено по време на рехабилитация и да приема самите движения като нещо нормално. Целта на нашата работа е да направим така, че детето по-лесно да се адаптира към заобикалящата го среда – показваме му как по-ефективно да се движи в пространството.

Рехабилитацията в ранна бебешка възраст е ключова, защото до третия месец в мозъка се оформят много нервни пътища и двигателните умения се развиват много по-лесно. В следващите етапи този процес е по-бавен и затова не трябва да изпускаме точно първите месеци.

Този текст има информативен характер и не замества консултация със специалист.

Кабинет за рехабилитация „Развитие потенциала на детето“, град Пловдив. Ако можем да бъдем полезни на вас и вашето дете, не се колебайте да се свържете с нас за консултация или съвет на 0898 436 812.

Какво е брахиалният плексус?

Брахиалният плексус е мрежа от нервни корени, които са разположени в областта на шията и инервират ръката. Той се образува от предните корени на 5–8-ми шиен и 1-ви гръден нерв (C5 – TH1). Нервите на брахиалния сплит отговарят за двигателната функция на шийните мускули, гръдните и гръбните мускули, мускулите на рамения пояс, ръката, дланта и пръстите. Те са отговорни и за сетивността.

Говорим за увреждане на брахиалния сплит когато тези нерви са разтегнати, компресирани или разкъсани. Причините за това състояние може да бъдат инциденти (катастрофи, спортни травми и др.) и травматични раждания.

Увреждането на брахиалния плексус по време на раждане, така наречената акушерска пареза, засяга около 3 на 1000 живородени деца. Тази травма се предизвиква най-често при естествено раждане, но е възможна и при секцио. Причините за акушерска пареза може да бъдат едър плод, продължително раждане, тесни родови пътища, затлъстяване или диабет на майката и други.

Видове увреждания на брахиалния плексус по Narakas Classification

Narakas Classification е най-разпространената класификация за оценяване на увреждания на брахиалния плексус. Използва се през първите два месеца след раждането.

Наракас класификация

Синдромът на Хорнър представлява увреждане на симпатиковите нервни влакна, инервиращи окото, и се характеризира с птоза (спадане на горния клепач), миоза (свиване на зеницата на окото), субективен енофталм (хлътване на очния булб). Наблюдава се едностранно в засегнатата страна. 

Синдром на Хорнър
 

Други тестове за оценяване на степента на увреждане включват Gilbert Classification за оценяване на подвижността на рамото и лакътя, Raimondi Classification за функционалността на ръката, Toronto Score, Mallet Classification и ММТ.

Степени на увреждане на брахиалния плексус:

I степен (Невропраксия) – Най-леката степен, при която няма увреда на нервните влакна, но се нарушава нервната проводимост за кратък период от време.

II степен (Аксонотмезис) – Има прекъсване на аксоните, но е запазена обвивката на нерва.

III степен (Невротмезис) – Налице е пълно разкъсване на нервите.

Как може да разберете дали детето е с акушерска пареза?

Акушерската пареза e видима и може да се диагностицира веднага след раждането, но за жалост при повечето случаи тя не присъства в епикризата на детето при изписване. Това е пропуск в нашата здравна система, затова съветваме всички родители да се информират за възможни усложнения и да изискват информация от специалистите още преди изписването.

При акушерската пареза ръката на детето виси до тялото и не се набюдава движение (или има минимално движение при по-леките случаи). Тургорът на кожата е променен, детето не реагира на дразнения. В засегнатата страна липсват рефлекс на Моро, хватателен (палмарен) рефлекс, шийно-тоничен рефлекс и други вродени рефлекси. Диагнозата при всички форми се базира на клинично изследване, ЕМГ, ЯМР и компютърна томография.

Рефлекс на Моро

Хватателен рефлекс

При някои деца се наблюдава и тортиколис поради затрудненото обръщане на главата към засегнатата страна.

Тортиколис – състояние, при което се скъсява най-големият шиен мускул
(m.sternocleidomastoideus)

В зависимост от степента и нивото на увреждане, ръката на детето заема различна позиция. При някои деца тя е прибрана към тялото и е вътрешно ротирана, китката и пръстите са във флексия, така наречената „деформация на сервитьорски бакшиш“. При други се наблюдава флексия в лакътя и „ръка тип граблива птица“. При всяко дете клиничната картина е различна, в зависимост от мястото и степента на увреждане. Следователно не бива да се сравняват децата с увреждане на брахиалния сплит – всеки случай е индивидуален и периодът на възстанояване е различен. При по-леките случаи още първите месеци се вижда голям напредък, докато при по-тежките увреждания възтановителният период е по-бавен и изисква повече време и търпение.

Деформация на сервитьорски бакшиш

Ръка тип граблива птица

При някои се нагала и хирургична намеса. Ако до третия месец след увреждането няма подобрение в движенията на ръката и ако не се появява флексията на лакътя е задължително да се прецени от страна на хирург дали се налага операция. Хирургията за възстановяване на нервите на брахиалния сплит обикновено трябва да се извършва до шестия месец за по-добри резултати. Операция може да се наложи и на по-късна възраст заради появата на вторични проблеми като дисплазия на лопатката, контрактири, луксация на рамената става, деформации на ръката и други.

Кога трябва да започне рехабилитацията?

Новородените с акушерска пареза трябва да започнат рехабилитация възможно най-рано след изписването. Някои специалисти все още препоръчват да се изчаква 20 дена след раждането, но съвременните методи показват, че не бива да се отлага, защото регенерацията започва около четвъртия ден след увреждането. Също така, миелинизацията и възстановяването на аксонните разклонения са най-интензивни веднага след раждането до първата година, и частично продължават възтановяването си до петгодишна възраст.

Регенерацията е процес на възстановяване на увредените части на нерва, на молекулярно ниво. Тя започва около 4-тия ден след травмата, най-засилена е около 30-тия ден и завършва след около 80-100 дена. Има няколко критерии, при които регенерацията на нерва не е възможна: когато има повече от 3 мм разстояние между двата края на разкъсания нерв, когато не е здраво ядрото на неврона, както и ако двата края на нерва не са в една линия, тоест има отклонение.

SMaRT терапия при акушерска пареза

SMаRT терапията е съвременна терапия включваща:

Sensory – Сензорна терапия (вестибуларно, визуално, тактилно, проприоцептивно).

Motor – Двигателна терапия, съобразена с възрастта и възможностите на детето.

Activity – Важно е активното участие на детето по време на упражненията. Взимат се предвид дейностите, които то иска да изпълнява.

Repertoire – Наборът от умения при всяко дете е различен. В терапията оценяваме какъв е репертоарът, какво може да добавим или променим в него.

Therapy – Терапия, съобразена със състоянието и възможностите на детето. Фокусираме се върху това какво може да променим с терапията.

 Смарт терапията е фокусирана не само върху засегнатата ръка, a върху цялостното развитие на детето.

Какво прилагме ние в терапията?

Терапията включва обучение на родителя как да позиционира правилно своето кърмаче, как да го преоблича, носи и кърми. Прилагаме персонализирани пасивно-активни упражнения, съобразявайки се с физиологичните обеми на движение. Използваме сензо-моторни активности под формата на игра, за да може детето да е мотивирано и да изпълнява упражненията с желание. Прилагаме стречинг на мускулите и сухожилята, които са скъсени. Използваме тактилни, проприоцептивни, визуални и вестибуларни дразнения за да стимулираме сетивността на ръката. Използваме лимфен масаж вместо класическия. Важно е комплексната грижа и проследяването на детето от страна на детски рехабилитатор, хирург на ръка, ортопед, невролог, педиатър, ерготерапевт, в повечето случаи се вкючва психолог и логопед.

Текстът има информативен характер и не замества консултация със специалист.

Кабинет за рехабилитация „Развитие потенциала на детето“, град Пловдив предоставя специализирана рехабилитация на деца с церебрална парализа, акушерска пареза, недоносени бебета, деца с неврологични заболявания и увреждания и с трудности в двигателното си развитие. Ако можем да бъдем полезни на вас и вашето дете, не се колебайте да се свържете с нас за консултация или съвет на 0898 436 812.

Автор: Шенгюл Хасан, рехабилитатор, сертифициран SMaRT терапевт